Resposta breve: A disfunção da ATM é um termo que agrupa queixas da articulação temporomandibular e da musculatura mastigatória: na sua maioria musculares, na sua maioria relacionadas com o stress e, na sua maioria, tratáveis. O que funciona raramente é uma medida isolada, mas a combinação: informação e autocuidado, uma goteira de descarga para proteger os dentes, fisioterapia para a musculatura. A toxina botulínica é uma opção off-label para casos marcados, não o ponto de partida. As intervenções irreversíveis sobre a mordida nunca estão no início de um tratamento da ATM.
As queixas raramente chegam como «dor na mandíbula». Chegam como dor de cabeça de manhã, como pressão à frente do ouvido, como tensão na nuca, como dentes que de repente estão sensíveis. Alguns pacientes passaram por três especialidades antes de alguém olhar para a mandíbula.
Como reconhecer
- De manhã, uma mandíbula cansada e rígida, por vezes dor de cabeça ao acordar
- Dor ou pressão à frente do ouvido, ao mastigar ou ao abrir muito
- Estalidos ou atrito na articulação, ocasionalmente um bloqueio ao abrir
- Tensão na musculatura mastigatória, na nuca e nos ombros
- Dentes sensíveis sem cárie, superfícies de mastigação visivelmente desgastadas, fissuras no esmalte
- Um companheiro que ouve o ranger à noite, frequentemente a primeira pista de todas
O bruxismo em si não é uma doença, mas um comportamento da musculatura mastigatória: durante o sono ou como apertamento durante o dia. Passa a exigir tratamento pelas suas consequências: desgaste, dor, danos em coroas e restaurações.
Os componentes do tratamento, ordenados pela evidência
Com todas as suas diferenças, as revisões dos últimos anos chegam a uma conclusão partilhada: não existe uma medida que funcione em todos, e a combinação de várias medidas reversíveis supera qualquer uma delas isoladamente. Em consequência, começamos sempre pelo que não destrói nada.
Informação e autocuidado
PRIMEIRA LINHAO componente menos espetacular e mais bem apoiado. Saber que as queixas são musculares, que o seu curso é benigno e que não indicam uma destruição da articulação reduz de forma mensurável a intensidade da dor em muitos pacientes. A isso acresce reconhecer o hábito diurno: em repouso, os dentes não se tocam. Quem o nota e o solta várias vezes ao dia descarrega o músculo com mais eficácia do que qualquer dispositivo.
Goteira de descarga
PRIMEIRA LINHADe fabrico individual, por regra para a noite. Não trava o bruxismo: separa as arcadas, distribui as forças de maneira uniforme e protege o esmalte, as coroas e os implantes do desgaste e da sobrecarga. Na dor muscular, as revisões descrevem além disso uma diminuição da dor e da rigidez matinal, com resultados no entanto heterogéneos consoante o desenho e o material.
Com diagnóstico de bruxismo costuma estar coberta em pacientes com seguro público alemão. É controlada e reajustada: uma goteira que incomoda não se usa e, por isso, não funciona.
Fisioterapia e terapia manual
PRIMEIRA LINHAPara a disfunção de origem muscular, o componente ativo mais eficaz: técnicas manuais sobre a musculatura mastigatória e a região cervical, exercícios de mobilidade e coordenação, trabalho postural. Nas revisões, a combinação de goteira e tratamento muscular obtém melhores resultados do que a goteira isolada. Com o diagnóstico correspondente é possível uma prescrição, habitualmente através do médico de família; nós preparamos o relatório.
Aqualizer: dispositivo de mordida hidrostático
PONTEUm dispositivo pré-fabricado e cheio de líquido, colocável na mesma sessão. Duas câmaras apoiam a mordida de forma hidrostática, sem impor uma posição. Usamo-lo com dois fins: como alívio rápido enquanto se fabrica uma goteira individual e como avaliação: se as queixas diminuem ao desacoplar as arcadas, isso aponta para uma causa muscular.
Com honestidade sobre os dados: a evidência deste produto concreto é mais escassa do que a da goteira de fabrico individual. Não está pensado como solução permanente. Temo-lo na clínica, de modo que o possa levar diretamente quando fizer sentido.
Toxina botulínica tipo A
OFF-LABEL · SEGUNDA LINHAInjetada no masseter, por vezes também no temporal, reduz temporariamente a atividade muscular. As revisões sistemáticas descrevem uma redução da dor, dos episódios de bruxismo e da força máxima de mordida face a placebo, em alguns casos ao longo de 6 a 12 meses. As revisões atuais nomeiam com a mesma clareza os limites: qualidade metodológica limitada dos estudos, ausência de um protocolo de dosagem estabelecido, ausência de dados sólidos a longo prazo.
Na Alemanha, a sua utilização no bruxismo é off-label, fora da indicação autorizada. É admissível, mas exige uma informação expressa, um consentimento documentado e o tratamento por conta própria. Os efeitos adversos descritos são na sua maioria ligeiros e transitórios: dor no ponto de injeção e, com menos frequência, uma alteração do sorriso ou uma sensação de fraqueza ao mastigar. Com uma utilização repetida durante anos há que considerar uma diminuição do volume muscular.
A nossa posição: não é uma primeira medida nem um substituto da goteira e da fisioterapia, mas uma opção no bruxismo marcado e resistente ao tratamento com uma componente de dor muscular importante, uma vez esgotados os meios reversíveis e com uma informação clara.
O que não se faz no início
IRREVERSÍVELDesgastar os dentes, alterar a mordida com prótese, correções ortodônticas «contra a disfunção»: estas intervenções não se podem desfazer, e a suposição de que a disfunção da ATM se cura de forma fiável através da posição da mordida não está apoiada pela evidência. Quando uma alteração da mordida faz sentido, corresponde a um passo planeado após a remissão dos sintomas, não à entrada do tratamento.
O que pode fazer em casa
O que se segue não substitui um diagnóstico, mas nas queixas musculares tem pouco risco e funciona em muitos pacientes em poucas semanas. Uma regra para tudo: nada disto deve provocar dor.
Notar o contacto dentário
Dentes afastados, língua relaxada no palato, lábios fechados. Coloque alguns lembretes ao longo do dia: ao ecrã, no carro, a fazer desporto. O objetivo não é o controlo, mas notá-lo.
Calor antes de dormir
Um saco de sementes quente ou um pano húmido morno durante 10 a 15 minutos sobre a musculatura da bochecha. Na dor articular aguda com inchaço, aplique frio em vez de calor.
Automassagem do masseter
Localize o músculo: dedos na bochecha, morda, solte. Com duas pontas dos dedos, pequenos movimentos circulares, 60 a 90 segundos por lado, pressão suave. Duas vezes por dia é suficiente.
Incluir o temporal
O músculo situado sobre a têmpora é frequentemente esquecido, embora explique boa parte das dores de cabeça. A mesma técnica, circular, sem dor à pressão.
Dieta mole nas fases de dor
Durante uma ou duas semanas: sem pastilha elástica, sem côdeas duras, sem carne fibrosa, sem morder maçãs inteiras. Dentadas pequenas, sem abrir muito. Depois, volte a comer normalmente: a proteção permanente não ajuda.
Levar o sono e o stress a sério
O bruxismo noturno depende da qualidade do sono. O álcool à noite, a nicotina e os ecrãs a horas tardias pioram-na de forma mensurável. Com ressonar alto ou pausas respiratórias vale a pena uma avaliação em medicina do sono.
CONSULTE SEM DEMORA
Se a boca bloquear de repente e já não abrir bem ou não fechar, se a mordida mudar em pouco tempo, se a cara ficar dormente ou se surgirem inchaço intenso e febre: isso não corresponde ao autocuidado.
Como procedemos
No início há um exame funcional clínico: mobilidade, ruídos articulares, pontos de pressão da musculatura mastigatória, padrões de desgaste nos dentes, a par de perguntas sobre sono, stress e medicação. Radiografia apenas perante uma questão concreta, e um TAC dentário apenas se mudar o tratamento. Do diagnóstico surge um plano que começa pelos componentes reversíveis e é revisto às quatro ou seis semanas.
Se não melhorar, mudamos o diagnóstico e não apenas a medida. A dor de cabeça, as queixas cervicais e a disfunção da ATM sobrepõem-se, e parte disso corresponde à fisioterapia, à neurologia ou à medicina do sono. Dir-lhe-emos se o problema estiver fora da mandíbula.
Perguntas frequentes
Uma goteira de descarga trava o bruxismo?
Não, e é importante sabê-lo. Uma goteira não impede que aperte ou range os dentes: separa as arcadas, distribui as forças e protege o esmalte e as restaurações do desgaste. Em muitos pacientes diminuem além disso a dor muscular e a rigidez matinal. A causa, habitualmente o stress e a qualidade do sono, permanece intacta.
A toxina botulínica ajuda contra o bruxismo?
A evidência aponta para uma redução da dor, dos episódios de bruxismo e da força máxima de mordida. Ao mesmo tempo, as revisões atuais classificam como limitada a qualidade metodológica dos estudos disponíveis, não existe um protocolo de dosagem estabelecido e a sua utilização no bruxismo é off-label na Alemanha. Não é, portanto, um tratamento de primeira linha, mas uma opção em casos marcados quando a goteira, a fisioterapia e o autocuidado não bastam, após informação sobre o seu carácter off-label.
O que é um Aqualizer?
Um dispositivo de mordida pré-fabricado e cheio de líquido, utilizável de imediato, que apoia a mordida de forma hidrostática. Usamo-lo como ponte a curto prazo e como avaliação: se as queixas diminuem ao desacoplar as arcadas, isso apoia a suspeita de uma disfunção de origem muscular. Não substitui uma goteira individual para o tratamento a longo prazo.
O seguro cobre a goteira e a fisioterapia?
Em pacientes com seguro público alemão, uma goteira de descarga com diagnóstico de bruxismo ou disfunção da ATM costuma estar coberta. A fisioterapia pode ser prescrita com o diagnóstico correspondente, habitualmente através do médico de família. A toxina botulínica não está coberta. Os sistemas de goteira mais complexos e as análises funcionais instrumentais são frequentemente faturados de forma privada; recebe isso por escrito com antecedência.
Quanto tempo demora a melhorar?
As queixas de origem muscular respondem frequentemente num prazo de duas a seis semanas à goteira, ao autocuidado e à fisioterapia. As queixas de longa evolução demoram mais, e as recaídas em fases de stress são normais. Se após seis a oito semanas de tratamento consistente nada se mover, há que rever o diagnóstico, não aumentar a dose.
Um estalido na articulação pode ser perigoso?
Um estalido sem dor e sem limitação do movimento é frequente e, por si só, não é motivo de tratamento. Passa a exigir tratamento quando se acrescentam dor, um bloqueio ao abrir ou fechar, uma alteração da mordida ou queixas de cabeça e ouvido.
Este texto baseia-se em revisões sistemáticas e revisões de revisões sobre bruxismo e perturbações temporomandibulares (entre outras, sobre goteiras de descarga, fisioterapia e toxina botulínica tipo A), bem como na obra de referência de Okeson sobre o tratamento das perturbações temporomandibulares. Onde a evidência é fraca, o texto indica-o. Este artigo não substitui um exame individual.