Questionário de saúde · PT
Questionário de saúde
Estimado paciente: seja bem-vindo à nossa clínica. Para o podermos tratar com o menor risco possível, precisamos, além dos seus dados pessoais, de alguma informação sobre o seu estado de saúde geral. Toda a informação está abrangida pelo sigilo médico e é tratada com total confidencialidade.
Dados do paciente
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Apelido
Nome próprio
Data de nascimento
Rua e número
Cód. postal / local.
Telefone
E-mail
Profissão
Entidade patronal
Médico de família
Titular do seguro e dados do seguro
preencher apenas se diferente do acima indicado
Titular do seguro
Data de nascimento
Rua e número
Cód. postal / local.
Nome da seguradora
Seguro complementar
SIMNÃO
A sua visita
Como nos conheceu?
Internet
Recomendação de
Outros
O que o traz hoje à nossa clínica?
Que clínica dentária frequentava anteriormente?
Tenho interesse em
Implantes
Coroas / facetas
Destartarização profissional
Branqueamento dentário
Tratamento de periodontite
Outros
A+ Dental – Clínica dentária em Belsenplatz
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Questionário de saúde · PT
Historial clínico geral
Toma medicação regularmente?SIMNÃO
Bifosfonatos
Medicação anticoagulante
Outros
Existem riscos para a sua saúde? Em caso afirmativo, quais?SIMNÃO
Já teve problemas circulatórios ou outras reações depois de uma anestesia?SIMNÃO
Tem alguma alergia?SIMNÃO
Alergia ao látex
Antibiótico (em caso afirmativo, a qual e como reagiu?)
Sofre ou já sofreu de alguma das seguintes situações?
Distúrbios da coagulaçãoSIMNÃO
Doenças infeciosasSIMNÃO
Doença cardiovascularSIMNÃO
AVCSIMNÃO
DiabetesSIMNÃO
Doença da tiroideSIMNÃO
AsmaSIMNÃO
Doença pulmonarSIMNÃO
Doença ou alteração renalSIMNÃO
ReumatismoSIMNÃO
GlaucomaSIMNÃO
Doença convulsiva (epilepsia)SIMNÃO
Tumor / cancroSIMNÃO
Sofre de depressão?SIMNÃO
Infeção por VIH
Hepatite B
Hepatite C
Doença das válvulas cardíacas
Cirurgia cardíaca
Outros
Como é a sua tensão arterial?baixanormalaltanão sei
Fez radioterapia ou quimioterapia?SIMNÃO
Outras doenças (quais?)SIMNÃO
Fuma? Em caso afirmativo, quantos cigarros por dia?SIMNÃO
Mulheres: está grávida? (Em caso afirmativo, de quantas semanas?)NÃO SEISIMNÃO
Tem frequentemente dores de cabeça ou tensão no maxilar ou na face?SIMNÃO
Tem receio do tratamento dentário?SIMNÃO
Li e compreendi esta informação. Ao assinar, confirmo que as minhas respostas são completas e corretas. Consinto no tratamento dos meus dados pessoais (art. 9.º do RGPD) para os fins necessários ao meu tratamento dentário e, quando necessário, na sua transmissão a subcontratantes, médicos, seguradoras de saúde e entidades semelhantes. Aceito ser contactado por SMS ou e-mail.
Se não comparecer à consulta reservada para si ou não a cancelar atempadamente (24 horas antes), reservamo-nos o direito de cobrar uma taxa por falta de 88 €.
Düsseldorf, data
Assinatura · nos menores, do pai/mãe ou tutor
A+ Dental · Cheruskerstraße 111 · 40545 Düsseldorf · 0211 570 025 · www.aplus-dental.de
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