Cuestionario de salud · ES
Cuestionario de salud
Estimado paciente: le damos la bienvenida a nuestra consulta. Para poder tratarle con el menor riesgo posible necesitamos, además de sus datos personales, algo de información sobre su estado de salud general. Toda la información está sujeta al secreto médico y se trata de forma estrictamente confidencial.
Datos del paciente
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Apellidos
Nombre
Fecha de nacimiento
Calle y número
C. P. / población
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Médico de cabecera
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Titular del seguro
Fecha de nacimiento
Calle y número
C. P. / población
Nombre de la aseguradora
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SÍNO
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Cuestionario de salud · ES
Historial médico general
¿Toma medicación de forma habitual?SÍNO
Bifosfonatos
Anticoagulantes
Otros
¿Existen riesgos para su salud? En caso afirmativo, ¿cuáles?SÍNO
¿Ha tenido alguna vez problemas circulatorios u otras reacciones tras una anestesia?SÍNO
¿Tiene alguna alergia?SÍNO
Alergia al látex
Antibiótico (en caso afirmativo, ¿a cuál y cómo reaccionó?)
¿Padece o ha padecido alguna de las siguientes afecciones?
Trastornos de la coagulaciónSÍNO
Enfermedades infecciosasSÍNO
Enfermedad cardiovascularSÍNO
IctusSÍNO
DiabetesSÍNO
Trastorno tiroideoSÍNO
AsmaSÍNO
Enfermedad pulmonarSÍNO
Enfermedad o alteración renalSÍNO
ReumatismoSÍNO
GlaucomaSÍNO
Trastorno convulsivo (epilepsia)SÍNO
Tumor / cáncerSÍNO
¿Padece depresión?SÍNO
Infección por VIH
Hepatitis B
Hepatitis C
Valvulopatía cardíaca
Cirugía cardíaca
Otros
¿Cómo tiene la tensión arterial?bajanormalaltano lo sé
¿Ha recibido radioterapia o quimioterapia?SÍNO
Otras enfermedades (¿cuáles?)SÍNO
¿Fuma? En caso afirmativo, ¿cuántos cigarrillos al día?SÍNO
Mujeres: ¿está embarazada? (En caso afirmativo, ¿de cuántas semanas?)NO LO SÉSÍNO
¿Tiene a menudo dolor de cabeza o tensión en la mandíbula o la cara?SÍNO
¿Le da miedo el tratamiento dental?SÍNO
He leído y comprendido esta información. Con mi firma confirmo que mis respuestas son completas y correctas. Consiento el tratamiento de mis datos personales (art. 9 RGPD) para los fines necesarios de mi tratamiento odontológico y, cuando sea preciso, su comunicación a encargados del tratamiento, médicos, aseguradoras sanitarias y partes similares. Acepto que se me contacte por SMS o correo electrónico.
Si no acude a la cita reservada para usted o no la anula con suficiente antelación (24 horas antes), nos reservamos el derecho de cobrar una tasa por cita no cancelada de 88 €.
Düsseldorf, fecha
Firma · en menores, padre/madre o tutor
A+ Dental · Cheruskerstraße 111 · 40545 Düsseldorf · 0211 570 025 · www.aplus-dental.de
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