A+ Dental – Zahnarztpraxis am Belsenplatz Anmeldebogen · DE

Anmeldebogen

Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient, herzlich willkommen in unserer Praxis. Für eine risikoarme Behandlung benötigen wir neben den Angaben zu Ihrer Person auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und werden vertraulich behandelt.

Patientendaten Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen
Familienname
Vorname
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
PLZ / Ort
Telefon
E-Mail
Beruf
Arbeitgeber
Hausarzt
Versicherten- und Versicherungsdaten nur ausfüllen, wenn abweichend
Versicherter
Geburtsdatum
Straße und Hausnummer
PLZ / Ort
Name der Versicherung
Zahnzusatzversicherung
JANEIN
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Internet Empfehlung von Sonstiges
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In welcher Zahnarztpraxis waren Sie zuvor?
Ich interessiere mich für
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Allgemeinmedizinische Datenerfassung

Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?JANEIN
Bisphosphonate Blutverdünnende Medikamente Sonstige
Bestehen gesundheitliche Risiken? Falls ja, welche?JANEIN
Hatten Sie schon einmal Kreislaufstörungen oder andere Reaktionen nach einer Betäubung?JANEIN
Haben Sie eine Allergie?JANEIN
Latexallergie Antibiotikum (falls ja, worauf und wie reagiert?)
Haben / Hatten Sie eine der folgenden Erkrankungen?
BlutgerinnungsstörungenJANEIN
InfektionskrankheitenJANEIN
Herz-Kreislauf-ErkrankungenJANEIN
SchlaganfallJANEIN
DiabetesJANEIN
SchilddrüsenerkrankungJANEIN
AsthmaJANEIN
LungenerkrankungenJANEIN
Nierenerkrankungen oder -anomalienJANEIN
RheumaJANEIN
Grüner StarJANEIN
Anfallsleiden (Epilepsie)JANEIN
Tumor / KrebsJANEIN
Leiden Sie unter Depressionen?JANEIN
HIV-Infektion Hepatitis B Hepatitis C Herzklappenfehler Herzoperation Sonstiges
Wie ist Ihr Blutdruck?niedrignormalhochunbekannt
Haben / Hatten Sie eine Strahlen- / Chemotherapie?JANEIN
Andere Erkrankungen (Welche?)JANEIN
Rauchen Sie? Wenn ja, wie viele Zigaretten pro Tag?JANEIN
Frau: Besteht eine Schwangerschaft? (Wenn ja, welche Schwangerschaftswoche?)UNSICHERJANEIN
Haben Sie häufig Kopfschmerzen oder Verspannungen im Kiefer- oder Gesichtsbereich?JANEIN
Haben Sie Angst vor einer Zahnbehandlung?JANEIN
Ich habe diese Aufklärung gelesen und verstanden. Mit meiner Unterschrift bestätige ich die Vollständigkeit und Richtigkeit meiner Angaben. Ich willige ein, dass meine persönlichen Daten (Art. 9 DSGVO) für meine zahnärztliche Behandlung notwendigen Zwecke weiterverarbeitet und wenn nötig an Auftragsverarbeiter oder Ärzte, Krankenkassen, etc. weitergeleitet werden dürfen. Ich stimme zu, per SMS oder Mail kontaktiert werden zu dürfen.
Sollten Sie den für Sie reservierten Termin nicht wahrnehmen oder nicht rechtzeitig absagen (24 Stunden vorher), erlauben wir uns, Ihnen ein Ausfallhonorar von 88,– € in Rechnung zu stellen.
Düsseldorf, am
Unterschrift · bei Minderjährigen Erziehungsberechtigte
A+ Dental · Cheruskerstraße 111 · 40545 Düsseldorf · 0211 570 025 · www.aplus-dental.de Seite 2 / 2